.

SaCo可视喉罩联合支气管封堵器在微创胸腔镜手术患者中的应用

解凤磊  高芳  王峰  刘伟  李元海

安徽医科大学第一附属医院麻醉科

【摘要】目的 探讨SaCo可视喉罩联合支气管封堵器在微创胸腔镜手术患者中的应用。方法 选择2019年2月至2020年4月择期行微创胸腔镜手术患者77例，男52例，女25例，年龄18~80岁，BMI 19~24 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：喉罩组（LM组，n=39）和气管导管组（ET组，n=38）。LM组使用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器，ET组使用气管导管联合支气管封堵器。记录插管（或喉罩）后5 min（T1）、单肺通气5 min（T2）、单肺通气1 h（T3）和双肺通气5 min（T4）时气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）和SpO2。记录术前1 d和术后1 d恢复质量评分量表（QoR-15）评分。记录术中肺萎陷评分、Aldrete苏醒评分、拔管时间、放置或拔除人工气道后应用血管活性药物例数、苏醒期呛咳例数、术后咽喉疼痛例数。结果 与ET组比较，LM组T1—T4时Ppeak和Pplat明显降低（P<0.05），术后1 d QoR-15评分明显升高（P<0.05），拔管时间明显缩短（P<0.05），放置或拔除喉罩后使用血管活性药物例数明显减少（P<0.05），苏醒期呛咳、术后咽喉疼痛发生率明显降低（P<0.05）。结论 SaCo可视喉罩联合支气管封堵器应用于微创胸腔镜手术时术中通气效果好，术毕苏醒速度快，术后不良反应发生率低，恢复质量高，可为临床应用提供参考。

【关键词】SaCo可视喉罩；支气管封堵器；胸腔镜手术；气管导管；恢复质量 

气管导管联合支气管封堵器是目前微创胸腔镜手术常用的单肺通气管理方法[1]，但气管插管会引起机体强烈的应激反应，对气道造成不同程度的损伤[2]，影响患者的术后康复。侯涛等[3]研究表明，与气管导管联合支气管封堵器比较，胸科手术单肺通气时I-gel喉罩联合支气管封堵器气道密闭性可靠，通气效果好。SaCo可视喉罩是集双管喉罩、插管型喉罩、连续可视功能于一体的最新型喉罩，本研究拟观察SaCo可视喉罩联合支气管封堵器应用于微创胸腔镜手术患者单肺通气的临床效果，为临床应用提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医学伦理委员会批准（亳医2019-8），患者或家属签署知情同意书。选择2019年2月至2020年4月择期行微创胸腔镜手术患者，性别不限，年龄18~80岁，BMI 19~24 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：慢性阻塞性肺疾病史，有反流误吸危险因素等使用喉罩禁忌，有困难气道、张口受限、颈部活动受限、颈咽喉部解剖异常等病史。剔除标准：支气管开口异常（胸部CT示右上肺开口距离隆突短于2 cm）。

分组与处理  采用随机数字表法将患者随机分为两组：喉罩组（LM组）和气管导管组（ET组）。LM组使用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器，ET组使用气管导管联合支气管封堵器。LM组：患者头部取正中位，充分吸引口腔内分泌物后将SaCo可视喉罩从正中置入口腔，将罩囊前端沿上腭向下滑动至杓状软骨及后联合部，继续将罩囊前部向杓状软骨后方推入至视野中可见杓状软骨及其后的声门结构为止。连接麻醉机，若显示屏显示声门结构清晰，且通气效果良好，提示喉罩置入成功，在可视功能引导下放置支气管封堵器。ET组：使用普通喉镜气管插管，听诊器听诊确认气管导管位置后固定，盲探放置支气管封堵器。两组均使用纤维支气管镜定位支气管封堵器，听诊确认支气管封堵器位置后固定。LM组根据体重选择相应的SaCo可视喉罩型号，30~50 kg选择3#，50~70 kg选择4#，70~100 kg选择5#。ET组中男性选择8.0#普通气管导管，女性选择7.5#普通气管导管。喉罩放置、气管插管、支气管封堵器放置等均由同一位高年资主治医师完成。

麻醉方法  患者术前常规禁食、禁饮，入手术室后在局麻下行桡动脉穿刺置管，连接多功能监护仪监测ECG、MAP、SpO2、HR、BIS。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚TCI血浆浓度2~3 μg/ml、瑞芬太尼TCI血浆浓度2~4 ng/ml，维持BIS 40～60。机械通气参数设置：VCV模式，双肺通气VT 8 ml/kg，RR 11~13次/分，I∶E 1∶2；单肺通气VT 6 ml/kg，RR 14~18次/分，I∶E 1∶1.5，PEEP 5 cmH2O，维持PETCO2 35~45 mmHg。术中密切观察分泌物、Ppeak、Pplat和肺萎陷程度，必要时纤维支气管镜检查支气管封堵器位置。术毕采用持续肺充气法复张萎陷肺[4]。若HR>100 次/分，静脉推注艾司洛尔1 mg/kg，若收缩压升高幅度超过基础值的20%，静脉推注乌拉地尔10 mg。

观察指标  记录插管（或喉罩）后5 min（T1）、单肺通气5 min（T2）、单肺通气1 h（T3）和双肺通气5 min（T4）时气道峰压（airway peak pressure, Ppeak）、气道平台压（airway plateau pressure, Pplat）和SpO2。记录术前1 d和术后1 d恢复质量评分量表（QoR-15）评分（分为A、B两卷，包括身体舒适度、食欲、呼吸、情绪、心理和疼痛等15项具体内容，每项0～10分，总分150分，分值越高表明康复质量越好）[5]。记录术中肺萎陷评分（手术医师根据术野情况参照Verbal等级量表评价肺萎陷程度：0分，肺完全膨胀状态；10分，肺最大限度萎陷）[6]、改良Aldrete苏醒评分（包括四肢活动度、呼吸、血压、神志、SpO2五项指标，每项0～2分，总分10分，分值越高表明患者苏醒越彻底）、拔管时间、放置或拔除人工气道后应用血管活性药物例数、苏醒期呛咳例数、术后咽喉疼痛例数。

统计分析  采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究拟纳入患者80例，剔除3例，其中LM组1例SaCo可视喉罩摄像头被分泌物污染，视野不清；ET组2例转院。最终共纳入患者77例，LM组39例，ET组38例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、封堵器放置位置、单肺通气时间、手术时间及麻醉时间差异无统计学意义（表1—2）。

与ET组比较，T1—T4时LM组Ppeak和Pplat明显降低（P<0.05）。T1—T4时两组SpO2差异无统计学意义（表3）。

与ET组比较，LM组术后1 d QoR-15评分明显升高（P<0.05）。两组术前1 d QoR-15评分、术中肺萎陷评分和改良Aldrete苏醒评分差异无统计学意义（表4）。

与ET组比较，LM组拔管时间明显缩短（P<0.05），放置或拔除喉罩后使用血管活性药物例数明显减少（P<0.05），苏醒期呛咳、术后咽喉疼痛发生率明显降低（P<0.05）（表5）。

讨论

随着胸科手术蓬勃发展，胸科手术逐渐增多，在胸科手术麻醉期间，气管导管联合支气管封堵器能够实现理想的肺隔离效果。高宇等[7]研究表明，与气管插管比较，喉罩插管不良反应发生率更低。然而，SaCo可视喉罩联合支气管封堵器是否也能实现肺隔离，为胸科手术提供理想的术野和通气效果尚不明确。本研究在微创胸腔镜手术中，通过SaCo可视喉罩联合支气管封堵器，观察其在临床应用中的效果。

SaCo可视喉罩通气腔内径为12~13 mm，明显粗于7.5#、8.0#气管导管内径，本研究中按相同的系数设置潮气量时，两组患者SpO2差异无统计学意义，而应用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器的患者Ppeak和Pplat明显低于应用气管导管联合支气管封堵器的患者，提示用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器通气效果更好。同时，所有患者术中肺萎陷评分均在8分以上，可以提供理想的术野，满足微创胸腔镜手术单肺通气的要求。

本研究记录并比较了两组患者术前1 d和术后1 d QoR-15评分，结果显示，应用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器的患者术后身体舒适、精神愉悦，康复质量明显高于应用气管插管联合支气管封堵器的患者，提示SaCo可视喉罩联合支气管封堵器有利于患者术后加速康复。

放置或拔除人工气道时由于机械刺激咽喉和气管黏膜，会激活交感-肾上腺髓质系统，产生应激反应使儿茶酚胺释放增加，导致血压升高、心率加快，并增加心血管疾病的发生风险[8]。本研究中，应用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器的患者在放置或拔除喉罩后应用血管活性药物的例数明显降低，可能是由于气管插管需应用插管工具（喉镜、光棒等）辅助完成，长期放置气管导管气囊会压迫气道黏膜，拔管时又会对声门和气道黏膜产生二次刺激，而SaCo可视喉罩不进入气管内，避免对患者气道黏膜产生刺激，有利于术毕高质量、快速苏醒[7]。

SaCo可视喉罩是集插管、引流、连续可视功能于一体的新型喉罩，本研究中在SaCo可视喉罩可视功能引导下均一次性成功放置支气管封堵器，不需要使用纤维支气管镜引导[3]，也不需要提前放置支气管封堵器后再插入喉罩[10]，支气管封堵器放置操作更简单、更便捷。贺定辉等[11]研究表明，普通喉罩联合支气管封堵器单肺通气术中不利于吸痰，如果出现大量出血及分泌物，处理颇为棘手。本研究中在SaCo可视喉罩实时可视的气道监护下，不仅可以及时发现并精准吸引声门及喉罩边缘存在分泌物，也可以在可视下将吸痰管插入气管内，吸引气管深处的分泌物。

本研究存在一些不足之处：首先，本研究纳入的患者为健康肺患者，COPD病史为排除标准，而对于COPD患者，SaCo可视喉罩的安全性尚需更多临床研究加以证明。其次，肥胖患者由于肺容量减少、小气道闭合及促炎性脂肪因子导致的气道重建，气道阻力明显增加。SaCo可视喉罩联合支气管封堵在肥胖患者中的应用效果也有待进一步探讨。

综上所述，在微创胸腔镜手术中，应用SaCo可视喉罩联合支气管封堵器气道压力低，患者生命体征平稳，可以实现实时可视的气道监护；术后不良反应发生率低,恢复质量高，值得临床推广。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2021.05.012

来源：临床麻醉学杂志。转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。